党支部名称:
姓 名
性别
出生
年月
单位、职务或职业
申请入党
时 间
确定为入党
积极分子时间
个人现实
表现情况
本人签名: 年 月 日
党小组意见
小组长签名: 年 月 日
培养联系人
意见
签名: 年 月 日
党员群众
党支部意见
党支部书记签名:
年 月 日
党总支
审议意见
(盖章)
基层党委
备案意见
备注
注:表格有关栏目用钢笔、签字笔填写,字迹要清晰、工整。